הפרעת חרדה חברתית​

​

א', בת 16, הגיעה אליי כשלמדה בכיתה י'. שיערה על פניה, דיבורה חלש ומגומגם, ולחייה סמוקות. היא לא הצליחה לנסוע לבית הספר באוטובוס, לא הצליחה לאכול בבית הספר, וכששאר בני כיתתה הציגו פרזנטציה מול הכיתה, היא נבחנה באופן פרטני על ידי המורה. לא היה קשה לשייך את תסמיניה להפרעת חרדה חברתית (social anxiety disorder) אשר שייכת לאשכול הפרעות החרדה.

​

הגדרה

לפי ה 5 – DSM (Diagnostic and statistical Manual Of Mental Disorders) הפרעות חרדה כוללות הפרעות שיש להן מאפיינים של פחד מופרז וחרדה וקשורות להפרעות התנהגותיות. הפרעות החרדה נבדלות ביניהן בסוגי האובייקטים או המצבים היוצרים פחד, חרדה או התנהגויות הימנעות, ובחשיבה הקוגניטיבית הנקשרת לכך. ב 5 – DSM מצוינים מספר קריטריונים דיאגנוסטיים, אשר לפיהם ניתן לומר כי הפרעת החרדה החברתית מתאפיינת בפחד, חשש או דאגה ממגוון של מצבים חברתיים או מביצוע פעולות מסוימות בפומבי. הפחד או החרדה הם מחוץ לפרופורציה ביחס לאיום האמתי הטמון בסיטואציה החברתית וביחס להקשר הסוציו-תרבותי, וגורמים לפגיעה משמעותית ביכולת התפקודית בהיבטים השונים.

הסימפטומים הגופניים של החרדה החברתית שאותם חווים אנשים המתמודדים עמה, דומים לאלו של הפרעות חרדה אחרות וכוללים הזעה, הסמקה, רעד בגוף, בחילה ורעד קול. בקרב ילדים, הפחד או החרדה יופגנו על ידי בכי, התקפי זעם, קיפאון, הצמדות, התכווצות או אי יכולת לשוחח במצבים חברתיים.

​

לאחר שהתרשמתי כי מדובר בחרדה חברתית, הטיפול ב א' החל בהמשגת החרדה ומאפייניה. הסברתי לא' מה זו חרדה, מה זו חרדה חברתית, כיצד היא באה לידי ביטוי וכיצד ניתן לטפל בחרדה ולהפחית את המצוקה הנלווית אליה. כמו בכל טיפול בחרדה, גם טיפול זה כלל 3 היבטים – פיזיולוגי, קוגניטיבי והתנהגותי.

​

היבט פיזיולוגי בטיפול בחרדה

היבט זה כולל שימוש בנשימות ופרוטוקולים של דמיון מודרך אשר יאפשרו את הרגעת המערכות בגוף ואת הפעלת המערכת הפאראסימפטטית, ובהמשך גם יסייעו בהפעלת מיומנויות קוגניטיביות באופן יעיל יותר. ראשית, הסברתי לא' כי לכולנו יש סף אשר בו אנו עוברים ממצב של רוגע ושליטה למצב של חוסר נוחות ואיבוד שליטה. מכיוון שאיננו יודעים מהו הסף הזה ומתי נחצה אותו, מומלץ לתרגל נשימות נכונות ודמיון מודרך במהלך היום וללא קשר לרמות החרדה שלנו. דבר זה מאפשר לנו להישאר באיזון לאורך היום ולהפוך את "מיומנות הנשימות" לזמינה ויעילה יותר בזמן חרדה. במהלך הטיפול א' הצליחה לזהות את התסמינים הגופניים אשר מרמזים על עלייה ברמות החרדה (דופק מואץ, תחושת חום ומחנק), ולהפעיל נשימות ודמיון מודרך ברגע שהרגישה את החרדה עולה. דבר זה סייע לה בהפחתת החרדה, בויסות המערכות בגוף ובהעצמת תחושת הרוגע.

​

היבט קוגניטיבי בטיפול בחרדה

בשלב הבא של הטיפול חשוב היה לאבחן את החרדה, להעריך את  עוצמתה, ולהגדיר את הדרכים הספציפיות בהן היא באה לידי ביטוי. לשם כך נעזרתי בשאלון לייבוביץ להערכת חרדה חברתית (במקרה זה השתמשתי בגרסה לילדים אשר תורגמה על ידי ד"ר לילך רחמים). א' נדרשה להעריך עד כמה ההיגדים השונים המצוינים בשאלון גורמים לה לחוש פחד ועד כמה היא נמנעת מהם. בין ההיגדים ניתן לציין את ההיגדים הבאים: להשתתף בפעילות בקבוצה בכיתה, לכתוב על הלוח או לפני אחרים, לקרוא בקול רם בכיתה, להסתכל ישר בעיניים של מישהו שאינך מכיר היטב, להחזיר מוצרים או סחורה לחנות, להתחיל בשיחה עם אנשים שאינם מוכרים היטב, לבקש מהמורה רשות לעזוב את הכיתה ועוד.

השאלון סייע לי ולא' לאשר כי אכן מדובר בהפרעת חרדה חברתית, להעריך את עוצמתה (מתונה, בולטת, קשה או קשה מאוד), להמשיג את מוקדי הקושי העיקריים, ולזהות דפוסי חשיבה בלתי מסתגלים אשר מעוררים מצוקה. בשלב זה בטיפול התמקדתי בהגברת המודעות של א' לפרשנות אירועי היום יום שלה, בהבנת האופן שבו משפיעה הפרשנות הזו על רגשותיה ועל התנהגותה, בהמשגת המחשבות הבלתי מסתגלות וברכישת דפוסי מחשבה יעילים ומסתגלים יותר.

כך לדוגמא א' הביעה קושי רב לקרוא בקול רם בכיתה, וסיפרה כי בשנים האחרונות היא נמנעת מכך. בעבר המורות היו פונות אליה והיא היתה מסרבת וכיום יש הסכמה בבית הספר שא' לא מקריאה ולא מציגה בכיתה. א' מחזיקה באמונה שהיא לא מסוגלת להקריא בכיתה, וההימנעות מכך בעצם מחזקת את האמונה הזו ולא מאפשרת לה את ההזדמנות להתנסות ולגלות שהיא כן יכולה להצליח. במסגרת הטיפול בחנו ביחד את התסריטים האפשריים: מה הדבר הכי גרוע שעולה בדמיונה כשהיא מדמיינת את הסיטואציה? האם זה באמת כל כך גרוע? מה ההשלכות שיהיו לכך? במקרה של א' היא תיארה חשש מכך שתקריא בקול ותטעה, תתבלבל במילים, תגמגם ותסמיק. בשיח בינינו ניסינו לבחון את התסריט הזה, ביחס לעצמה וביחס לאחרים. כשחשבה על הדברים מנקודות מבט שונות הצליחה להבין שילדים רבים טועים ומתבלבלים וממשיכים הלאה. א' הבינה שכשזה קורה לאחרים זה לא נראה לה נורא ולכן גם אם זה יקרה לה זה משהו שהיא כן תוכל להתמודד אתו.

 
מיומנות קוגניטיבית נוספת בהתמודדות עם החרדה היא הפניית הקשב, למה נבחר להתייחס ובמה נבחר להתמקד. אני מדמה זאת לבמה בתיאטרון כשהבמאי בוחר היכן למקם את הזרקור ומה הוא רוצה להאיר כרגע. כך גם בחיים, יש לנו אפשרות לבחור: אנו יכולים להאיר את הזרקור על 35 ילדי הכיתה הניצבים מולי, מסתכלים עליי ובוחנים אותי כשאני מקריאה בכיתה, או להתמקד בחברה הטובה שלי שיושבת מולי ומחייכת. באותו האופן, אני יכולה למקד את הזרקור במחשבה שמתרוצצת לי במוח שאני לא מספיק טובה ושיכול להיות שאתבלבל ואגמגם, או למקד את הזרקור במחשבה שכולם טועים או מתבלבלים מדי פעם, ושגם אם אטעה זה לא יהיה אסון. 
ברגע שא' הצליחה לאמץ לעצמה דפוסי מחשבה מסתגלים יותר, ולהפנות את הקשב למחשבות אשר יעצימו אותה, היא הצליחה להתמודד עם החרדה באופן טוב יותר ולהפחית את עוצמתה.
 

היבט התנהגותי בטיפול בחרדה

לאחר שא' רכשה מיומנויות פיזיולוגיות וקוגניטיביות להתמודדות עם חרדה, עברנו לשלב ההתנהגותי בטיפול, המתמקד בכל אותן פעולות יומיומיות אשר מעוררות בה חרדה. בשלב זה יש מפגש הדרגתי, תחילה בדמיון ולאחר מכן במציאות, עם הגורמים מעוררי החרדה.

 
באמצעות השאלון א' הגדירה את המצבים מעוררי החרדה מהקל אל הכבד. ההתנסות מתחילה מהמצב הפחות מאיים – אצל א' מצב זה היה לפנות לאנשים שהיא לא מכירה. תחילה ביקשתי מא' לדמיין את הסיטואציה מתחילתה ועד סופה, תוך כדי שימוש במיומנויות התמודדות אשר נלמדו בשלבים הקודמים. לאחר המפגש בדמיון, התנסינו יחד במפגש במציאות. אני וא' הגדרנו מטרה "לפנות לאנשים ברחוב כדי לבקש הנחיות הגעה". בתחילה אני פניתי לאנשים ובכך אפשרתי לא' לרכוש יותר ביטחון, ולאחר זמן קצר א' כבר התנסתה בעצמה. עקבנו אחר רמות החרדה, התייחסנו לרמזים המטרימים, והשתמשנו במיומנויות ההתמודדות שא' כבר מכירה ושולטת בהן. לאחר כל ניסיון התייחסנו לתחושות ולמחשבות שהתעוררו בה, לחלקים מהם היתה מרוצה ולדברים שניתן לשים עליהם יותר דגש בניסיון הבא. לאחר ההתנסויות המשותפות א' התבקשה להמשיך ולתרגל בבית במהלך השבוע.

באופן דומה המשכנו לתרגל את שאר הפעולות מעוררות  החרדה, כשבכל מפגש התמקדנו בפעולה אחרת. הטיפול בהפרעת החרדה החברתית הסתיים לאחר שאני וא' ביצענו הערכה משותפת וא' הרגישה כי החרדה כבר לא מנהלת אותה ולא משפיעה על ההתנהלות היום יומית שלה.

                                                                               ***

​

אין ספק כי הפרעת חרדה חברתית עשויה לגרום למצוקה רבה ולחבל בתפקוד היומיומי של ילדים, מתבגרים ומבוגרים. באמצעות הטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי ניתן להתייחס למאפייני החרדה מבחינה פיזיולוגית, קוגניטיבית והתנהגותית ולהביא להקלה בתסמיני החרדה ולשיפור משמעותי ברווחה האישית ובאיכות החיים.